"Tratar como querrías ser tratado". La perspectiva clínica actual en el TDA-H.

" Tratar como querrías ser tratado" o " esta información debería darse de forma clara a los padres".

Dos frases que extraemos del artículo recientemente publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría ( Enero-Marzo de 2014); artículo publicado por Miguel A.Valverde Eizaguirre y José A. Inchauspe Aróstegui, de título:

" Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes y Guias de Práctica Clínica. Una revisión bibliográfica"


Sin lugar a dudas, como siempre, dar la herramientas a pacientes y padres, facilitando el asesoramiento y el conocimiento como cada día realizamos en  nuestra consulta.
Llegar al acertado diagnóstico, el conocer la realidad del TDA/H, estar al día en el asesoramiento a las familias, que van de consulta en consulta, el valorar la importancia del trabajo interdisciplinar y la comunicación con otros profesionales, entender al paciente como un "todo" es lo que hará posible que ayudemos a todos estos niños. Es el camino más dificil, por supuesto que si, por todo lo que conlleva, pero sin lugar a dudas, el mejor para el futuro del niño.






" La perspectiva clínica actual"

El consentimiento informado es un punto central en la ética asistencial construida sobre el principio de autonomía, y otros principios éticos como " tratar como querrías ser tratado" La propuesta que facilita la guía española es pobre y directica a favor de la utilización de fármacos.Otros textos de consentimiento,mejor orientados, adolecen del efecto de hacer afirmaciones rotundas no contrastadas por los hechos, como p.ej.que en el TDA-H el metilfenidato trae una mejoría al 70% de los pacientes. El texto de consentimiento informado resulta así un eslabón de un relato habitual más amplio que afirma que el TDA/H es un trastorno con mala evolución sin el fármaco que, aún sin revertir la condición del TDA/H, lo palia de forma eficaz, y que no tiene alternativa.

Lo que dicen los datos que hemos revisado es que nunca se ha demostrado que funcione el tratamiento farmacológico en ensayos controlados más allá de cuatros semanas, que hay un declive de la mejoría cuando se mantiene el tratamiento a largo plazo, que con los años los niños tratados con fármacos tendrán peor funcionamiento y necesitarán más apoyo escolar en el futuro que los que nunca fueron medicados, que a medio plazo no hay diferencia entre la medicación y una intervención psicológica no muy sofisticada, que puede producirse daños preocupantes por la toma continuada del fármaco y que el riesgo es mayor con la exposición temprana al mismo.

La mejoría en la atención a corto plazo se da en los pacientes diagnosticados de TDA/H así como en los demás menores y adultos de forma generalizada con el uso de estimulantes, probablemente en más del 70%. La mejoría en el mejor de los supuestos, parece darse sólo durante unos meses y en dos aspectos: parcialmente en la atención y en el movimiento. No hay prueba alguna de que haya mejoría en impulsividad, comportamiento disruptivo, relaciones sociales y autoestima, disminución de riesgos futuros, etc.

En definitiva, el valor del fármaco es un beneficio limitado a corto plazo. Puede ser útil estratégicamente como ayuda en un momento determinado, o como un recurso para casos complicados que permita ganar tiempo para que el entorno se organice con el objetivo de proporcionar al menor una ayuda, en términos nos muy diferentes a los que utiliza la Guía NICE para justificar el interés del tratamiento combinado en casos graves. En cualquier caso el uso de medicación debe de ser considerado como una herramienta de último recurso. Una GPC basada en lo que se conoce actualmente sería muy diferente a las GPC estudiadas.

Proponemos en la Tabla 4 un breve resumen de evidencias y recomendaciones sobre las que podría construirse una GPC actualizada.

De los niños tratados farmacológicamente en USA por TDA/H quizás sólo en el 10% de los casos se podría considerar el medicamento. Es posible que no sea muy diferente en España.


Tabla 4. 
Bases de evidencia científica y recomendaciones clínicas para una GPC actualizada.

-No hay prueba alguna de la eficacia a medio y largo plazo de los psicofármacos en el tratamiento del TDA/H, ni de su superioridad sobre los procedimientos no psicofarmacológicos, y si de sus potenciales perjuicios y riesgos, incluso sobre la evolución de los propios síntomas nucleares del TDA/H.

- Ni el metilfenidato ni la atomoxetina pueden ser la primera opción o el abordaje principal del tratamiento de un menor diagnosticado de TDA/H cualquiera que sea su edad, intensidad o subtipo.

- La utilización de fármacos puede tener su lugar y sentido estratégico en el plan de tratamiento, sobre períodos limitados y, en general, en breve tiempo.

- La ayuda real a medio y largo plazo ha de obtenerse desde otros procedimientos clínicos y ámbitos de actuación.

  1. Ante la sospecha de un TDA/H, y previamente a cualquier tratamiento, se necesita una evaluación que establezca que los signos no se entienden mejor considerando otros factores y que son incompatibles con el nivel de desarrollo del niño.
  2. Si en niño recibe un diagnóstico de TDA/H en preescolar, los estimulantes deben evitarse, ya que pueden resolverse en uno o dos años por si mismo.
  3. Las intervenciones psicológicas deben utilizarse primero, dado que su eficacia es comparable al fármaco y no conlleva sus riesgos biológicos. Han de ser complementadas con intervenciones educativas, y en su caso, sociales.
  4. Si el niño no ha respondido adecuadamente a los 6 meses en un tratamiento psicológico se puede probar con otro de diferente orientación o formato, antes de considerar la opción farmacológica.
  5. Los fármacos han de ser utilizados como herramientas de último recurso y sobre períodos de tiempo limitados y breves.
  6. Las intervenciones psicológicas deben de utilizarse siempre, aún cuando se prescriban fármacos, para incrementar la competencia del niño y su entorno en el manejo de los problemas. ( Estas seis recomendaciones han sido adaptadas de LeFever,y Diller )

Finalizaremos con la declaración del diario de The Guardian del Dr.William Pelham, invetigador del estudio MTA, cuando los datos del seguimiento a los 3 años del MTA ya habían trascendido a los medios :" Creo que exageramos el impacto beneficioso en el primer estudio.Pensamos que los niños medicados durante más tiempo tendrían mejores resultados. Pero no ocurrió así. Los niños crecieron menos de forma sensible, no crecieron como el resto de los niños ni en talla ni en peso. Y segundo, no hubo ningún efecto beneficioso, ninguno. A corto plazo, ( la medicación) ayudó a niños a comportarse mejor, pero no a largo plazo. Y ésta información debería darse de forma clara a los padres". 




Extraído de:

Artículo recientemente publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría ( Enero-Marzo de 2014); artículo publicado por Miguel A.Valverde Eizaguirre y José A. Inchauspe Aróstegui, de título:

" Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes y Guias de Práctica Clínica. Una revisión bibliográfica"




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